Obecní úřad Svatý Mikuláš, 
se sídlem Svatý Mikuláš č.p. 23
284 01 Kutná Hora

ŽÁDOST O ZRUŠENÍ HROBOVÉHO MÍSTA NA HŘBITOVĚ Ve Svaté Kateřině

Žádám tímto o zrušení hrobového místa č. ……… na hřbitově ve Svaté Kateřině. Já níže podepsaný/á čestně prohlašuji, že jsem hrobové zařízení včetně urny/uren odstranil/a, hrobové místo řádně vyklidil/a a nemám zájem o další nájem tohoto místa. 
Tímto je hrobové místo volné k dalšímu použití. 

V ……………………………………. dne ……………………. 

…………………………………………………………………………………………………
Za nájemce hrobového zařízení či právního nástupce nájemce (celá adresa) a podpis 

………..…………………………………. 
potvrzení obecního úřadu